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Pertinence 

des actes chirurgicaux

La pertinence d'un acte peut se définir comme "le bon soin, au bon patient, au bon moment", selon 3 principes :

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  1. Bienfaisance et non-malfaisance : l'éthique

  2. Autonomie des patients : l'information et une décision partagée

  3. Justice : égalité d’accès aux soins (problème du coût)

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Aussi surprenant soit-il, de fortes variations géographiques sont observées dans la réalisation de ces actes, sans qu'aucune ne puisse être expliquée entièrement par des différences en termes d'état de santé de la population ou de préférences individuelles.

chirurgiens

"Le bon soin, au bon patient, au bon moment"

"On soigne partout de la même façon" est une phrase entendue fréquemment, "les approches médicales convergent" un leitmotiv prononcé par ces mêmes personnes... Cependant, les variations entre les pays révélées par les rapports de l'OCDE sont conséquentes, et l'analyse des variations à l'intérieur de chaque pays l'est tout autant... tandis que les causes de la variabilité des pratiques restent floues.

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Des outils d'IA utilisant les données permettent de limiter la variabilité, en aidant à la prise de décision (comme l'aide au diagnostic, par analyse radio par exemple) afin d'améliorer la pertinence des actes chirurgicaux.

Limites des big data

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En 2014, les feuilles de soins ne tracent pas les diagnostics, ne lient pas le patient au médecin​.

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La raison : le PMSI est un outil de facturation, non médical

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  • il faut l'information des actes réalisés​

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Pas de causes de décès (appariement CepiDC expérimental).

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Uniquement les médicaments ou DM facturables hors GHS

  • ​Rien sur les produits non remboursables ou hors prescription

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​Pas de données socio-économiques (hors CMUC), ni médico-sociales (hors hébergement en EHPAD).

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Profondeur historique de mise à disposition des données.

Ce qui change depuis

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Des outils d'aide à la décision se développent :

  • Aide à la prescription des médicaments

  • Aide à la prescription d'examens complémentaires (comme les analyses biologiques par exemple)

 

Toutefois, pour l'instant, l'efficacité de ces outils est mitigée. 

La raison : un manque d'interopérabilité des bases de données.

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L'appariement de données telles que : 

  • Résultats d'examens

  • Information clinique sur l'état du patient​ :

    • tension artérielle​

    • IMC (poids et taille)

  • Facteurs de risque :

    • comportementaux (tabac, alcool)

    • génétiques

    • familiaux

    • antécédents

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avec rappels par exemple

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2 partenariat Sham

  • Amalfi? fondée en 2017 à Barcelone: outils de visualisation pour la prise de décision clinique (grâce à algorithmes de machine learning) pour réduire les risques de réadmission, réduire les temps d'attente en cas d'urgence

  • Caresyntax: pour réduire les risques en chirurgie

Ce qui est nouveau, c'est la capacité, à partir des bases de données, d'analyser non pas des actes isolés mais des processus, des parcours de soins, et donc d'avoir une vision plus précise des séquences de traitement, et y compris de certains des impacts de ces traitements.

La recherche des cause de la variabilité des pratiques... (avec des indicateurs de résultats spécifiques, prioritaires HAS ?)

"L’acte chirurgical pertinent est celui qui convient au malade à un moment donné, c’est le plus adapté et le plus efficace"

10 actes chirurgicaux revus

1 - Ablation des amygdales

L'amygdalectomie consiste à enlever tout ou partie des amygdales.

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Conséquences de l'hypertrophie des amygdales :

  • angines récurrentes, infections chroniques

  • obstruction respiratoire chez l'enfant de moins de 6 ans

  • retard de croissance

  • atteinte cardiovasculaire liée aux apnées du sommeil

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Complications​ de l'amygdalectomie :

  • anorexie/déshydratation liée à la douleur lors de l'alimentation

  • hémorragies​

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Variabilité :

30 à 150 amygdalectomies pour 100 000 habitants selon les départements​.

2 - Ablation de l'appendice

L'appendicectomie consiste à enlever l'appendice situé entre le petit et le gros intestin. Elles sont en diminution.

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Conséquences de l'inflammation de l'appendice :

  • les appendicites graves peuvent se compliquer en abcès ou péritonites

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L'antibiothérapie permet de diminuer le taux d'appendicectomie (grâce aussi aux progrès de l'imagerie, qui n'est pas obligatoire dans les recommandations)

 

L'ablation de l'appendice est réalisée essentiellement par cœlioscopie (ou alors laparotomie)​​

​​

Variabilité :

45 à 160 appendicectomies pour 100 000 habitants selon les départements.

3 - Césarienne (lien santé femme)

La césarienne consiste à faire naître un enfant par incision de l'abdomen et de l'utérus. Elle est en diminution..

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Les causes de la césarienne :

  • utérus cicatriciel (1ère indication)

  • présentation du fœtus​ (en siège)

  • demande maternelle

  • ...

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Complications de la césarienne :

  • risque relativement élevé pour la mère (pour l'enfant aussi dans une moindre mesure)

  • importance de la prévention thromboembolique au retour au domicile​

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Recommandations :

  • plus de 39 SA​

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Variabilité :

  • 15 à 23% de césariennes selon les départements

  • le pourcentage est plus élevé dans les maternités privées, même dans celles de niveau 1 (alors qu'elles prennent en charge les cas les moins compliqués)

5 - Chirurgie de la tumeur bénigne de la prostate

La chirurgie de l'HBP (Hypertrophie Bénigne de la Prostate) consiste à enlever l'adénome prostatique par :​

  • endoscopie​ (résection électrique transurétrale ou laser)

  • incision abdominale (voie haute)

Elle est en augmentation, en réaction au vieillissement de la population et au développement de la chirurgie laser.

​

Conséquences de l'HBP :

  • troubles urinaires qui affectent la qualité de vie (2/3 des hommes en France après 50 ans).

 

Après échec du traitement médicamenteux (et aggravations des symptômes) la chirurgie est proposée mais :

  • évaluer la gêne du patient liée aux troubles urinaires par un questionnaire standardisé (International Prostate Symptom Score, IPSS)

  • surveiller l’évolution des symptômes par une consultation annuelle

  • la question du dosage du PSA (Prostatic Specific Antigen)​

 

Complications possibles de la chirurgie :

  • éjaculation rétrograde​

  • grande variabilité selon les établissements (parfois à long terme) :

    • trouble érectile

    • incontinence

 

Variabilité :

150 à 320 chirurgies pour 100 000 habitants selon les départements (aux : 100 à 410).

7 - ​Ablation de la vésicule biliaire

La cholécystectomie consiste à enlever la vésicule biliaire, le plus souvent sous cœlioscopie.

​

Traitements conservateurs avant chirurgie

 

Indications​ :

  • coliques hépatiques

  • inflammation de la vésicule biliaire

  • risque de cancer de la vésicule biliaire

  • pancréatite causée par des calculs biliaires (seuls les calculs avec symptômes nécessitent une opération car 25% des gens présentent des calculs biliaires, diagnostic confirmé par échographie abdominale)

​

Complications :

  • plaies biliaires​

​

Variabilité :

80 à 220 cholécystectomies pour 100 000 habitants selon les départements.

9 - Pose de prothèse totale du genou

La pose consiste à remplacer les surfaces cartilagineuses par un implant (métallique ou en polyéthylène) tricompartimental : rotule, tibia, fémur)​.

 

Elle est pratiquée dans les cas d'usure et arthrose du genou, surtout quand :

 

Après échec de 

  • perte de poids​

  • éducation

  • ...

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Durée de vie de la prothèse : 15 ans​

  • satisfaction élevée (90% après 5 ans) avec disparition des douleurs et gain de mobilité

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Variabilité :

70 à 230 poses pour 100 000 habitants selon les départements (partiellement liée aux taux d'obésité).

4 - ​Chirurgie de l'Obésité (lien)

La chirurgie bariatrique consiste à réduire la capacité et la taille de l'estomac. Elle est en augmentation.

  • sleeve gastrectomie ​: on retire une partie (avec des agrafes)​​

  • le bypass : court-circuit (on raccorde l'intestin grêle au haut de l'estomac)​

  • l'anneau gastrique​

​

Conséquences, et complications de la chirurgie :

Perte de 30% de poids​ et régression des pathologies associées mais...

  • carences, problèmes psychologiques​

  • fistules et hémorragies (avec décès dans 1/1000)

 

Recommandations :

  • après traitement diététique et activité physique, suivis depuis au moins 1 an

  • selon l'IMC, avec maladie associée​ susceptible d'être améliorée par la chirurgie

  • inclus dans un projet personnalisé pour le patient

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Variabilité :

10 à 140 chirurgies pour 100 000 selon les départements, sans lien avec la prévalence de l'obésité.

6 - ​Chirurgie du Syndrome du canal carpien

Ce syndrome correspond à la compression du nerf médian à la face antérieure du poignet (nerf qui assure la sensibilité des 4 premiers doigts et la motricité du pouce)

  • femme enceinte (imprégnation hormonale) mais régression spontanée après accouchement

  • suite à microtraumatisme ou gestes répétés (repassage, tricot, tapisserie, musicien, ouvrier manuel)

  • en particulier chez la femme proche de la ménopause

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  • complications possibles :

    • anesthésie des 3 premiers doigts

    • paralysie du mouvement d'opposition du pouce (parfois irréversible)​

​​

  • en absence de troubles neurologiques​ (sensibilité, moteur) :

    • attelle nocturne et/ou infiltration de corticoïdes, aménagement du poste de travail

    • sinon : section du ligament qui s'épaissit et comprime le nerf (électroneuromyogramme préopératoire avant) !

​​

Variabilité :

  • 70 à 380 chirurgies pour 100 000 habitants selon les départements.

8 - Ablation de l'utérus (lien santé femme)

L'hystérectomie consiste à enlever l'utérus, par cœlioscopie, voie naturelle ou abdominale :

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  • Parfois seulement le haut (le col de l'utérus est préservé)

  • Parfois avec les trompes et les ovaires​

  • Parfois hystérectomie radicale avec 1/3 supérieur du vagin et ganglion lymphatiques pelviens (cas des cancers gynécologiques invasifs)

​​

... indications, risques​

 

Variabilité :

150 à 260 hystérectomies pour 100 000 habitants selon les départements.

10 - Ablation de la thyroïde

​La thyroïdectomie consiste à enlever tout ou une partie (lobectomie) de la thyroïde.

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Quand la thyroïdectomie est pratiquée ?  

  • présence de nodules gênants

  • hyperthyroïdie : maladie de Basedow

  • suspicion de cancer :

    • une cytoponction préalable est recommandée, mais réalisée dans 40% des cas

    • suite à la chirurgie, le pronostic est bon sans recourir à d'autres thérapies

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Surtout vue chez la femme​​​​.

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Un traitement hormonal est proposé après une ablation totale​.

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Variabilité :

50 à 120 thyroïdectomies pour 100 000 habitants selon les départements.

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